Техника комбинированной вискохирургии при проведении факоэмульсификации

Гусев Ю.А., Королькова  М.С.

Кафедра офтальмологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем», Москва.

 

Применение вискохирургии является одним из важнейших условий успешного выполнения факоэмульсификации катаракты. При проведении операции используют препараты с различными физико-химическими свойствами, методы их применения различны. По данным литературы  существуют следующие способы введения вискоэластиков: упрощенный, комбинированный и техника двойного вискоэластика – «Soft-Shell» (1, 2, 3, 4).

Рассмотрим их основные особенности. При упрощенной технике используется один вискоэластик, как правило, это препарат на основе метилцеллюлозы. Его вводят перед капсулорексисом и перед имплантацией ИОЛ. Этот метод прост и экономичен, но имеет несколько    отрицательных моментов. При использовании одного препарата на основе метилцеллюлозы сложно создать достаточный объем в передней камере, для удаления вискоэластика требуется длительное время, остатки препарата могут вызвать послеоперационную гипертензию.

Комбинированная техника предполагает использование двух различных вискоэластиков: дисперсного и когезивного. Дисперсный вискоэластик вводится перед капсулорексисом, когезивным препаратом заполняют капсульную сумку перед имплантацией. Этот метод способствует созданию хорошего объема в капсульной сумке во время имплантации, препарат быстро вымывается при ирригации. Однако, при капсулорексисе дисперсными препаратами сложно создать необходимый объем в передней камере, затруднена манипуляция листками капсулы. Используемые вискоэластики относительно дороги.

Техника «Soft-Shell»   предполагает одновременное использование двух препаратов. Дисперсный препарат защищает эндотелий, когезивный препарат создает необходимый объем в передней камере. Эта техника имеет больше преимуществ, чем предыдущие. Недостатком метода является высокая цена на используемые препараты.

  Для правильного применения вискоэластичных препаратов важно знать физико-химические свойства и использовать их в зависимости от ситуации (3,4,5).  Основные свойства вискоэластиков представлены в таблице 1.

Таблица 1. Физико-химические свойства вискоэластиков.

Препарат		Объем в упаковке (мл)	Мол. масса (Д)	Вязкость (sp) Скорость сдвига=0	Псевдо- пластичность	Диспер-сность	Когезив- ность
Healon®		0,4; 0,55; 0,85	4,0	40 000	+ + + +	-	+
Healon® GV		0,55; 0,85	5,0	60 000	+ + + + +	-	+
IAL		2,0; 5,0	1,2	8000–10000	+ +	-	+
IAL-F		1,1	1,2	20000-22000	+ + +	-	+
Provisc		0,4; 0,55; 0,85	1,9	25000-28000	+ + +	-	+
Biolon		0,5; 1,0	3,0	30000	+ + +	-	+
Viscoat		0,5	0,5	41000-45000	+ + +	+	-
Celoftal		1,5	0,08	4000	+	+	-
Occucoat		1,0	0,08	4000 – 5400	+	+	-
Viscomet		3,0	0,1	1000-2500	*	+	-
Визитон ПЭГ	Визитил-М	2,0; 3,0; 5,0	*	1000	*	+	*
	Визитон			2000		+
	Визитил-С			Средняя		+
	Визитил-Ф			25000		+

* - отсутствие данных

Высокая вязкость позволяет создать значительное пространство в передней камере. Высокая молекулярная масса способствует легкому введению препарата и быстрому его удалению. Однако вискоэластик, имеющий высокую молекулярную массу способен вызвать повышение ВГД в послеоперационном периоде. Псевдопластичный препарат легко вводится через тонкую канюлю, его использование необходимо при имплантации. Когезивный препарат легко аспирируется, адгезивный позволяет защитить эндотелий роговицы.  Вискоэластик с высокой эластичностью способен покрывать инструменты и ткани, защищая их от вибрации и воздействия ультразвука. Таким образом, на различных этапах операции целесообразно использовать различные вискоэластики или их комбинации.

Материал и методы: мы проанализировали 300 операций факоэмульсификации катаракты, выполненных в условиях операционной Центрального отделения микрохирургии глаза «Медбиоэкстрем» на факоэмульсификаторе Legasi 20000. Во время операции для оптимизации хирургической техники использовали различные комбинации вискоэластичных препаратов.

Техника операции: на разных этапах факоэмульсификации использовали различные технологические особенности вискохирургии, основываясь на теоретических аспектах использования вискоэластичных жидкостей.

При капсулорексисе адгезивный препарат хорошо защищает эндотелий, но не способен создать необходимый объем. Когезивный препарат создает необходимый объем в передней камере, способствуя более легкому проведению капсулорексиса.      

Учитывая эти моменты применяли комбинацию вискоэластиков как при Soft-Shell технике, которая позволяет создать необходимый объем в передней камере даже при ее незначительной глубине. После начала факоэмульсификации когезивный препарат быстро вымывается, а дисперсный вискоэластик защищает клетки эндотелия от воздействия ультразвука.

Для эффективного введения препарата перед капсулорексисом нами разработана и  предложена комбинированная канюля. Канюля одевается на два шприца с разными препаратами, таким образом, хирург может вводить препараты одновременно или по отдельности. Рабочая часть канюли устроена так, что тяжелый когезивный препарат помещается над поверхностью хрусталика, а легкий дисперсный вискоэластик распределяется у эндотелия, вытесняя влагу через разрез.

При удалении плотных слоев эпинуклиуса пользовались техникой вискодиссекции, которая позволяла атравматично отделить кортикальные хрусталиковые массы, а затем провести их быструю аспирацию. Для данной манипуляции нами предложена специальная плоская канюля с отверстиями на конце, расположенными под углом 90⁰ относительно друг друга.

При имплантации, переднюю камеру и капсульную сумку заполняли когезивным препаратом, который создавал необходимый объем, способствуя атравматичной имплантации, после ее проведения когезивный вискоэластик  быстро вымывается с ирригационным раствором.

 В таблице 2 представлены применяемые в нашей клинике когезивные препараты: Healon и Provisc.

Таблица 2. Когезивные вискоэластики.

Название	Производитель	Состав	Мол. масса (Д)	Источник	рН	Объем, мл
Healon	Pharmacia	1% NaHa	4,0	Натур.	70,75+/-0,25	0,4; 055; 0,85
Provisc	Alcon	1% NaHa	1,9-2,5	Натур.	70,75+/-0,25	0,4; 0,55; 0,85

 Оба препарата представляют 1% гиалуронат натрия, полученный из петушиных гребешков, расфасованный в удобные шприцы объемом 0,4-0,55 мл. Healon, по сравнению, с Provisc, обладает большей молекулярной массой.

В таблице 3 представлены адгезивные препараты, обладающие дисперсными свойствами, которые мы использовали в нашей практике.

Таблица 3. Дисперсные вискоэластики.

Название	Производитель	Состав	Мол. масса (Д)	Источник	рН	Объем
Viscoat	Alcon	3% NaHa, 4% CDS	0,2-0,5	Бакт. ферм.	7,0-7,5	0,4;0,55
Occucoat	Bausсh&Lomb	2% НРМС	0,08	Синт. в-во	7,2	2,0
Viscomet	Вартамана	2% НРМС	0,05	Синт. в-во	7,0-7,5	3,0
Везитон ПЭГ	НЭП МНТК	Природный гель	-	Синт. в-во	7,0-7,5	2-5
Celoftal	Alcon	2% НРМС	0,08	Синт. в-во	7,2	1,5

В состав Viscoat входит 3% гиалуроновая кислота и 4% хоидроэтин сульфат. Остальные препараты представляют собой водный раствор метилцеллюлозы различной концентрации. Наиболее высоким качеством из препаратов на метилцеллюлозной основе обладает препарат Occucoat - фирмы "Bausсh&Lomb". 

 Результаты и обсуждения: техника введения вискоэластиков при помощи комбинированной канюли сокращает время введения растворов и оптимально распределяет препараты в передней камере. Клинический анализ показал, что использование разработанной нами канюли для вискодиссекции  значительно уменьшает объем ирригационной жидкости, снижает риск травмы капсулярной сумки, что особенно важно при слабости цинновых связок. Проведенные нами расчеты показали, что для аспирации когезивного препарата из передней камеры требуется в 4 раза меньший объем ирригационной жидкости, чем для вымывания дисперсного препарата.    

Предложенная техника вискохирургии сокращает время проведения операции за счет научно-обоснованного применения вязко-эластичных препаратов, и использования специально разработанных микроканюль. Мы отметили малую травматичность операции с использованием описанной техники, что по всей видимости объясняется биологическимим свойствами адгезивных препаратов и меньшим объемом используемой ирригационной жидкости. В своей практике мы использовали вискоэластики с различными свойствами, импортного и отечественного производства клинический анализ различных комбинаций вискоэластиков показал, что наиболее целесообразно использовать следующие сочетания.

1. Provisc-Viscoat - наиболее часто встречающаяся комбинация, которая используется в самых современных клиниках. Препараты обладают высоким качеством, работать с ними приятно, но цены на эти растворы сравнимы со стоимостью качественной акриловой ИОЛ.
2. Healon - Occucoat. По нашему мнению данная комбинация ничем не уступает предыдущей. Цены этих препаратов,  значительно ниже. Объем дисперсного вискоэластика Occucoat составляет 2 мл, что позволяет хирургу вводить препарат при необходимости несколько раз, не прибегая к экономии.
3. Healon - Viscomet также является достойной комбинацией. Однако, упаковка и оптические свойства индийского препарата Вискомет несколько хуже. В шприце с вискоэластиком часто присутствуют пузырьки воздуха, которые требуют дополнительного времени для их удаления.

 Выводы:

1. Техника вискохирургии при факоэмульсификации катаракты позволяет      оптимизировать этапы операции, значительно снизив операционную травму.
2. Описанная нами методика вискохирургии позволяет существенно сократить время операции и значительно уменьшить объем используемой ирригационной жидкости.

 Литература.

1. Arshinoff S.A. The dispersive/cohesive viscoelastic soft-shell technique for compromised corneas and anterior chamber compartmentalization. Presented at the American Society of Cataract and Refractive Surgery Film Festival; Seattle, Wash; June 1-5, 1996.
2. Arshinoff S.A The dispersive/cohesive viscoelastic soft-shell technique. Cataract Refract Surg. February 1999; 25 (2): 167-173.
3. Buratto L., Giardini P., Bellucci R. Viscoelastics in ophthalmic Surgery, 2000.
4. Buratto L. Хирургия катаракты, 1999
5. Дж. Ферри. Вязкоупругие свойства полимеров, 1963, М. «Мир», 328с.