Вискохирургия - современная офтальмохирургическая технология

Гусев Ю.А.

Кафедра офтальмологии ИПК ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ, Москва.

.

Примерно тридцать лет назад глазная хирургия обогатилась новыми методами, благодаря применению вязкоупругих (вискоэластичных) растворов в качестве хирургического инструмента. Это направление, с легкой руки его начинателя Балаца, получила название «вискохирургия» и объединила ряд манипуляций, при которых используют растворы различных вязкоупругих веществ для защиты клеток и тканей от механических травм, для разделения тканей и обнажения тканевых поверхностей, для заполнения внутриглазных полостей и предотвращения их смыкания.

Ещё несколько лет назад отечественные офтальмологи использовали вискоэластические материалы только как протектор внутреннего, выстилающего глаз слоя клеток при разрушении помутневшего хрусталика ультразвуком, при его удалении и при пересадке роговицы. Однако и эти методы использовалась далеко не во всех клиниках, так как требовали от хирурга определенных навыков. Но откуда было взяться навыкам, если зарубежные вискоэластики стоили весьма недешево, а отечественных просто не было.

В настоящее время производство вискоэластиков с различными свойствами для глазной хирургии налажено во многих странах, в том числе и в России. Хирурги начали чаще использовать вязкоупругие вещества в повседневной практике, существенно расширилась область их применения. Вискоэластики начинают использовать при операциях по случаю глаукомы, корекции зрения, при операциях на сетчатке и других..

В основном в вискохирургии используют 2% раствор гидроксиэтилметилцеллюлозы (Визитил, Вискомет, Целлюгель),  2–3 % раствор гидроксипропилметилцеллюлозы (Окукоат, Целофтал, Амвиск), 1–3 % раствор гиалуроната натрия (Геалон, Геалон GV, Провиск, Витракс), 3 % раствор гиалуроната натрия + 4 % раствор хондроитин сульфата (Вискоат).

Основными характеристиками вискоэластиков являются высокая молекулярная масса (более миллиона Дальтон), вязкость, эластичность, псевдопластичность, поверхностная адгезия, когезивность и дисперсность.

К когезивным материалам относятся Геалон, Геалон GV, Провиск, Биолон, Амвиск, Витракс, к дисперсным – Вискоат, Окукоат, Целофтал, Целлюгель, Вискомет, Визитил.

Когезивные вискоэластики обладают высокой молекулярной массой, псевдопластичностью и имеют длинную молекулярную цепочку. Они хорошо поддерживают объем, позволяют манипулировать тканями, легко вводятся и удаляются общей массой.

Дисперсные вискоэластики, характеризуются высокой адгезией к поверхности тканей и хорошо защищают их. Однако, удалять эти вискоэластики сложнее, так как их молекулы прочнее связываются с поверхностью тканей, чем между собой. По этому для их удаления требуется значительно большее время, нежели для когезивных.

Теперь, когда набор вискоэластиков достаточно велик, можно рекомендовать например, на различных этапах операции по замене хрусталика использовать вискоэластики с определенными физико-химическими свойствами: перед ультразвуковым разрушением помутневшего хрусталика  полезно ввести дисперсный вискоэластик для защиты эндотелия роговицы и тканей радужки. Когда вскрывают капсулу хрусталика в переднюю камеру глаза следует добавлять когезивный вискоэластик для поддержания её объема. Чтобы расправить капсульную сумку и облегчить атравматичную имплантацию искусственной оптической линзы лучше подходят когезивные препараты (Провиск, Геалон, Геалон GV).

  Одной из причин повышения внутриглазного давления и развития глаукомы является отложение гликозаминогликанов и гликопротеидов на внутренней стенке так называемого шлеммова канала, обеспечивающего отток лишней жидкости из глаза, что может в итоге привести к полному «заростанию» канала. Для предотвращения «заростания» или восстановлении проходимости канала его заполняют когезивными вискоэластиками (Провиск, Геалон). Обладая высокой вязкостью, они хорошо расширяют шлеммов канал, обеспечивая отток лишней жидкости. В раннем послеоперационном периоде они осуществляют дренирующую функцию и препятствуют рубцеванию, постепенно вымываясь и всасываясь через венозный коллектор.

В нашей клинике для обеспечения оттока жидкости из глаза используют имплантацию гидрогелевого дренажа и его атравматичную фиксацию с помощью Окукоата. Этот дисперсный препарат, представляет собой хороший протектор глазных тканей, препятствует кровоизлияниям, позволяет формировать каналы в нужных структурах глаза. (супрахориоидальном пространстве при расслаивании склеры и хориоидеи).

Вискохирургия оказалась весьма полезной для проведения склероукрепляющих операций. При помощи специально разработанного вискоэластика (2% гиалуронат натрия + коллаген) без особого труда удается сформировать канал,  через который вводят  склеральный трансплантат и фиксируют его. В результате, склера, сосуды и мышечные волокна практически не травмируются, а новый препарат к тому же значительно ускоряет регенерацию тканей после операции. Приведенными примерами вовсе не ограничено применение вискохирургических методов, а ближайшей перспективе разработка новых вискоэластиков, содержащих лекарственные вещества, позволяющие расширять зрачок, обезболивать, останавливать рост доброкачественных или злокачественных тканей, подавлять или стимулировать иммунную систему, подавлять рост микроорганизмов и т.д.