Загрузка...

Научная статья доктора Гусева

Экспериментально-клиническое исследование воздействия вискосклеропластики при лечении прогрессирующей миопии

Ю.А.Гусев, В.Н.Трубилин, Г.П. Филатова.

Кафедра офтальмологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, г. Москва, Россия.

РЕЗЮМЕ

Цель. Разработать медико-технологическую схему хирургического лечения пациентов с прогрессирующей близорукостью на основе склеропластической операции с использованием вискоэластичных материалов с позиций оптимизации условий оказания хирургической помощи, минимизации операционных и послеоперационных осложнений, повышения клинико-функциональных результатов.

Методы. Экспериментальные исследования проведены на 24 глазах кроликов породы Шиншилла. Первая группа представлена 16 глазами, на которых проводилась склеропластика с применением различных вискоэластичных материалов: на 6 глазах – использовался вискоэластичный препарат на основе 1% раствора гиалуроната натрия; на 5 глазах – был применен вискоэластик на основе метилцеллюлозы; 5 глаз оперированы методом традиционной склеропластики. Во  вторую группу вошли 8 глаз, на которых отрабатывали технику проведения вискосклеропластики с использованием новой модификации плоской канюли. В различные сроки эксперимента - через 2 недели, 3 месяца после операции проводили морфологические исследования.

Клиническая часть представлена анализом 120 операций, выполненных на 120 глазах пациентов. 42 человека оперированы методом вискосклеропластики, 18 пациентов, вошедших в контрольную группу – методом Н.Н.Пивоварова. Для анализа частоты осложнений и эффективности операции в динамике проверялась острота зрения с коррекцией и без коррекции, состояние клинической рефракции, данных эхобиометрии. Срок наблюдения составил 1-3 года.

Результаты. Проведенные гистологические исследования показали, что при использовании вискоэластичного препарата на основе 1% раствора гиалуроната натрия в тканях склеры кролика происходят изменения, приводящие к активации физиологических регенеративных процессов в зоне воздействия за счет увеличения количества фибробластов, и в большей степени склероцитов, что и обуславливает склероукрепляющий эффект операции. Анализ клинических исследований показал основные особенности послеоперационного периода – ареактивное течение, отсутствие дислокации склерального лоскута, сохранение высоких клинико-функциональных результатов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Анализ анатомических параметров оперированных глаз выявил наличие корреляции между величиной ослабления клинической рефракции и уменьшением данных ПЗО.

Заключение. Проведенное комплексное клинико-экспериментальное исследование доказало жизнеспособность данного нового метода профилактики прогрессирующей близорукости. Главные особенности вискосклеропластики: малая травматизация тканей, полная ареактивность послеоперационного периода, отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений, высокая биосовместимость  вископрепаратов  на основе 1% гиалуроновой кислоты  с тканями глаза, физиологичность и простота метода, позволяют использовать данную методику в широкой клинической практике.

 

Несмотря на значительный прогресс рефракционной хирургии, актуальной  проблемой остается стабилизация прогрессирующей близорукости. В настоящее время существует большое разнообразие хирургических технологий склероукрепляющих операций. Наибольшей популярностью по праву пользуются методики Н.Н.Пивоварова, Э.С.Аветисова, Т.П.Малышевой, А.В.Свирина и др.(1,3,4,5). Однако постоянное и интенсивное развитие офтальмохирургии позволяет нам совершенствовать технику широко известных операций, делать их максимально эффективными.

Революционные изменения в технологии проведения операций потребовали разработки новых расходных материалов. Широкое применение в офтальмохирургии в последние годы нашли вискоэластичные препараты – вещества, молекулы которых содержат многократно повторяющиеся низкомолекулярные структурные (мономерные) звенья (2,7,8,9). До недавнего времени отечественные офтальмологи использовали вискоэластичные материалы только как протектор эндотелия при экстракции катаракты, факоэмульсификации и при кератопластике. В настоящее время вискохирургия расширяет свои границы. Вискоэластичные препараты начали использовать при антиглаукомантозных, оптикореконструктивных, витреоретинальных и других операциях. Вискоэластики  выполняют роль уникального инструмента, атравматично отсепаровывающего и раздвигающего ткани, формирующего пространства для работы; защищают ткани глаза от механических, химических и физических воздействий. Вискоэластичные препараты, созданные  на основе гиалуроната натрия легко вводятся, обеспечивают превосходную видимость, формируют и поддерживают пространство, помогают перемещать ткани, облегчают движение хирургических инструментов, амортизируют ударные нагрузки, потенциируют действие лекарственных препаратов, обладают иммуномоделирующим действием, обеспечивают гемостатический эффект, стимулируют процессы регенерации тканей (6, 8).

Цель настоящего исследования – разработка методики профилактики прогрессирования миопии на основе склеропластической операции с применением вискоэластичных материалов; морфологическое изучение воздействие влияния вискоэластичных веществ  на структуру склеры в эксперименте и клинике с позиций оптиимзации  условий оказания хирургической помощи, минимизации операционных и послеоперационных осложнений, повышения клинико- функциональных результатов.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач проведены экспериментальные исследования на 24 глазах  половозрелых кроликов породы Шиншилла, весом от 2,5 до 5 кг. Исследования проводились в двух направлениях.

Первая группа представлена 16 глазами, на которых проводилась склеропластика с применением вискоэластичных препаратов различных групп, отличающихся по своим физико-химическим свойствам: на 6 глазах – использовался вискоэластичный препарат на основе 1% раствора гиалуроната натрия; на 5 глазах – был применен вискоэластик на основе метилцеллюлозы; 5 глаз оперированы методом традиционной склеропластики. Изучались особенности введения вискоматериалов во время операции, характер травматизации тканей, а в послеоперационном периоде – динамика течения и наличие осложнений.

Во вторую группу вошли 8 глаз, на которых отрабатывали технику проведения вискосклеропластики с использованием новой модификации плоской канюли (свидетельство на полезную модель № 35066). Для получения клинико-морфологических данных были прослежены непосредственные и отдаленные результаты в сроки 2 недели, 3 месяца.

Клиническая часть работы представлена анализом 120 операций, выполненных на 120 глазах (60 пациентов). 42 пациента (84 глаза) оперированы методом вискосклеропластики (вискоэластик на основе 1% раствора гиалуроната натрия); 18 пациентов (36 глаз) - контрольная группа – традиционная склеропластика по методу Н.Н.Пивоварова. По степени близорукости, все пациенты перенесшие склеропластическую операцию, распределились следующим образом:  слабая степень - 10 человек (20 глаз),  средняя степень -  42 человека (84 глаза), высокая степень – 8 человек (16глаз) (Таб.1). Величина близорукости  у оперированных больных варьировала от 2,0-х до 7,0 диоптрий. Возраст пациентов составлял от 9 до 22 лет. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-функциональное офтальмологическое обследование, включающее в себя визометрию, скиаскопию, офтальмометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, офтальмоскопию. Показанием к проведению операции служило прогрессирование миопического процесса на 1,0 и более диоптрий в год, увеличение передне-задней оси глаза, снижение остроты зрения, связанное с появлением дистрофических изменений в центральных и периферических отделах сетчатки различной степени выраженности.

Таблица I. Распределение оперированных больных (глаз) по величине и степени близорукости.

Степень близорукости

Величина миопии в диоптриях

Количество больных (глаз)

Слабая степень

2,0 –3,0 D

10 (20)

Средняя степень

3,25- 6,0 D

42 (84)

Высокая степень

6,25 – 7,0 D

8 (16)

 Таблица II. Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

 

Пол

Возраст в годах

 

Итого

9 - 11 лет

12 - 18 лет

19 - 22 года

Мужчины

5

12

5

22

Женщины

7

24

7

38

Всего

12

36

12

60

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Для проведения вискосклеропластики разработана плоская канюля с выступом на рабочей поверхности, позволяюим фиксировать трансплантат (свидетельство на полезную модель № 35066).

Операции проводились под местной анестезией. В 4 квадрантах в 7-8 мм от лимба между прямыми мышцами проводили линейный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 4 мм, параллельно лимбу. Склеральный лоскут фиксировали рабочей частью канюли и имплантировали его в субтеноново пространство, одновременно проводя вискодиссекцию. Введение лоскута не представляло затруднений благодаря наличию в канале вискоэластика (1% раствор гиалуроната натрия). Фиксацию лоскута осуществляли размещением его края под прямыми мышцами глаза. Операцию заканчивали наложением конъюнктивальных швов из рассасывающегося материала и парабульбарной инъекцией антибиотика и дексаметазона.                                                                                                          

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая физико-химические свойства  и характеристики вязкоупругих веществ, и применив на практике препараты различного происхождения, мы пришли к выводу, что созданный на основе 1% раствора гиалуроновой кислоты препарат Healon являтся препаратом выбора при склеропластических операциях.

При изучении гистологических срезов тканей глаза в области проведения вискосклеропластики с использованием 1% раствора гиалуроната натрия через 2 недели после проведенной операции установлено, что введенный склеральный лоскут интимно прилегал к склере. В склере кролика, граничащей со склеральным лоскутом, наблюдалось набухание соединительнотканных структур, вакуолизация цитоплазмы фибробластов и мелкие очаговые или диффузные круглоклеточные лимфоидные инфильтраты. В соединительной ткани  склеры кролика значительно увеличилось содержание крупных клеточных элементов – склеробластов и склероцитов, были видны вновь образованные гиперемированные капиляры, наблюдался умеренный отек, базофилия, умеренная метахромозия.                В отдаленные сроки после проведения операции, через 3 месяца,  в соединительной ткани наблюдалось увеличение капиллярной сети на поверхности склеры кролика, больше, чем в контрольной группе. Склеральный имплантат тесно прилегал к склере. Зона операции была представлена плотной волокнистой соединительной тканью. При этом регенеративная пролиферация в области операции осуществлялась за счет увеличения количества фибробластов, и, в большей степени, склероцитов.

                При проведении вискосклеропластики с использованием препарата на основе метилцеллюлозы (Occucoat), в сроки через 2 недели после проведения операции установлено, что введенный склеральный лоскут рыхло прилежит к склере. В склере кролика отмечался выраженный отек и набухание соединительнотканных структур, а также большое количество лимфоидных инфильтратов и макрофагов, элементы грануляционной ткани. В месте операции наблюдался выраженный отек соединительной ткани, базофилия,  высокая метахромозия.

               В отдаленном периоде, через 3 месяца после проведенной операции, склеральный лоскут рыхло прилегал к склере кролика за счет набухания соединительнотканных структур. Зона операции была представлена рыхлой, неоформленной соединительной тканью с элементами грануляционной ткани и застойными полнокровными сосудами.

               В контрольной группе через 2 недели после  вискосклеропластики в зоне операции отмечался умеренный отек с набуханием соединительнотканных структур. Склеральный лоскут интимно прилегал к склере кролика. В соединительной ткани были видны единичные гиперемированные капилляры, наблюдался умеренный отек, базфилия и метахромозия.

               Через 3 месяца после проведенной операции зона оперции была представлена плотной волокнистой соединительной тканью со слабой васкуляризацией поверхностных слоев склеры кролика.

                Таким образом, гистологические исследования показали, что после операции вискосклеропластики с применением вискоэластичного препарата на основе 1% гиалуроната натрия (в данном случае препарата Healon), в тканях склеры кролика произошли изменения, приводящие к активации физиологических регенеративных процессов в зоне воздействия за счет увеличения количества фибробластов, и в большей степени склероцитов, что  привело к склероукрепляющему действию.

Результаты клинических исследований.

 Анализ течения раннего послеоперационного периода показал главную его особенность – ареактивное течение. Клинические признаки послеоперационного воспаления оперированных глаз исчезали к 4-5 дню от начала операции. Полная адаптация раны и исчезновение косметических признаков вмешательства после вискосклеропластики были отмечены на 5-7 дней раньше, чем в контрольной группе

В раннем послеоперационном периоде  в сроки наблюдения до 6 месяцев после проведенного оперативного лечения было осмотрено 57 пациентов.

 При изучении непосредственных клинико-функциональных результатов было установлено, что в раннем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) ослабление клинической рефракции отмечалось у 57 осмотренных  человек на 0,5-2,25 дптр., что в среднем составило 1,25 дптр.

В отдаленном периоде - через год  после проведения операции было обследовано 48 человек.

В указанные сроки наблюдения ослабление клинической рефракции наблюдалось у  всех пациентов  на 0,5-2,25 дптр.,  что в среднем составило 1,2±0,12 дптр.

В сроки более 2-х лет осмотрено 19 человек (33,1%). Ослабление клинической рефракции составило 0,5-1,25 дптр.; в среднем – 0,75±0,24 дптр.

Через 3 года после проведения операции было осмотрено 7 пациентов, что составило 11% от числа всех оперированных больных.

Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют  об ослаблении клинической рефракции глаз как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

Анализ анатомических параметров оперированных глаз выявил наличие корреляции между величиной ослабления клинической рефракции и уменьшением  длиных ПЗО.

При эхобиометрическом исследовании было установлено, что укорочение передне-задней оси в раннем послеоперационном периоде (через год) отмечалось у  48 пациентов на 0,66±0,074 мм; в отдаленном периоде (через 2 года) – у 19 пациентов на 0,64±0,060 мм; через 3 года у 7 человек – на 0,62±0,04 мм.

        Таким образом, в отдаленном периоде после проведенной операции ПЗО уменьшилась у всех осмотренных больных, что не входит в противоречие с динамикой изменения клинической рефракции за данный период.

        Анализ зрительных функций, проведенный в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, показал следующее: у 43 (71,6%) детей в раннем послеоперационном периоде (до 1 года) отмечалось повышение остроты зрения без коррекции и с коррекцией на 0,02-0,2; у 11 человек (18,3%) - острота зрения улучшилась на 0,01-0,05; а у 6 (10%) пациентов – достигла дооперационного уровня.

В сроки наблюдения до 3-х лет отмечено улучшение зрительных функций у 47,3% пациентов без коррекции и с корекцией  на 0,2-0,06.

Таблица III. Изменение ПЗО в разные сроки наблюдения.

 

Сроки наблюдения

 (годы)

Общее количество оперированных больных (глаз)

 

Величина ПЗО (мм)

 

 

1 год

 

48 (96)

 

¯ 0,66±0,08 мм

 

2 года

 

19 (38)

 

 ¯  0,64±0,042 мм

 

3 года

 

 7 (14)

 

¯ 0,62±0,02 мм


¯ - уменьшение величины ПЗО

Таблица IVСостояние клинической рефракции оперированных глаз в различные сроки наблюдения.

 

 

Сроки наблюдения

 

Общее количество больных ( глаз)

Степень ослабления клинической рефракции

 

 

Р

крайние величины (в диоптриях)

средние величины (в диоптриях)

 

1год

 

48 (96)

80%

 

0,5 – 2,25

 

1,22±0,12

 

0,01

 

2 года

 

19 (38)

31,6%

 

0,5 –1,25

 

0,75±0,25

 

0,01

 

3 года

 

7 (14)

11%

 

0,25 – 1,25

 

0,75±0,27

 

0,01

           

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при проведении вискосклеропластической операции с использованием вискоэластичных препаратов различных групп, применение Healona делает данную методику более щадящей, менее травматичной, минимизирует риск

интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Проведенный сравнительный анализ реакции тканей глаза на введение склерального лоскута в сочетании с вискоэластичным препаратом (Healon) показал, что в отличие от традиционной техники склеропластики, применение вискоэластика способствует формированию нежной рубцовой ткани вокруг трансплантата, стимулирует процессы регенерации в зоне операции.

3. Отмечено, что высокая биосовместимость препарата Healon с тканями глаза делает методику склеропластики простой и физиологичной, и позволяет использовать ее в хирургической профилактике прогрессирующей миопии у детей и подростков.

4. Разработанная и   апробированная в клинике  новая модель канюли, обладающая наиболее благоприятными техническими характеристиками, позволяет менее травматично имплантировать склеральный лоскут с одномоментным введением вискоэластичного препарата.

5. Изученная и проведенная сравнительная характеристика вискоэластичных препаратов различных групп, показала, что препаратом выбора для проведения вискосклеропластики является Healon.

6. Полученные в ходе реализации данной работы высокие клинико-функциональные результаты позволили сделать вывод о возможности  широкого применения данного метода в клинической практике.

7. Вискохирургия при склеропластике выводит хирургическую технологию  профилактики прогрессирования близорукости на более высокий и современный уровень.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аветисов Э.С. Близорукость.- М.: Медицина.-1999.- 286 с.
  2. Алексеев Б.Н. Вискоэластичная микрохирургия перпднего отрезка глаза // Методические рекомендации НИИ глазных болезней РАМН.- М.- 1996.- 20 с.
  3. Малышева Т.П. Эффективность аллосклеропластики заднего полюса глаза при быстро прогрессирующей миопии у детей и подростков // Дис. канд. мед. наук.- М.- 1985.- 184с.
  4. Пивоваров Н.Н., Приставко Э.Ф., Ширшиков Ю.К. Простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости  // Материалы 1-й Всесоюзн. конф. по вопросам детск. офтальмол.- М.-1976.- С.141-146.
  5. Свирин А.В., Хашем А.Б. Техника и результаты операции коллагенопластики при прогрессирующей близорукости // Акт. вопросы офтальмол.- Ижевск.- 1989.- С.72-73.
  6. Сомов Е.Е. Склеропластика // СПб.- 1995.- 144 с.
  7. Ферри Дж. Вязкоупругие свойства полимеров // М.- 1963.- 328 с.
  8. Arschinoff S.A. Comparative physical properties of ophthalmic viscoelastic materials // Ophthalmic Practice. - 1995. - 9 (2): 1-7.
  9. Miller D., Stegman R. Use of sodium hyaluronate in anterior segment eye surgeri // Am.Intraocular Soc. J.- 1980.- № 6.- P. 13-15.

Задать вопрос

доктору гусеву юрию александровичу

Отправить вопрос

Москва, ул.Гамалеи, д.15, корп.4

Отделение офтальмологии Государственного Научного Центра Российской Федерации Федерального Медицинского Биофизического Центра имени А.И.Бурназяна ФМБА России

Контактные данные